Controle da pressão arterial no AVC agudo: o que precisamos saber

O controle da pressão arterial (PA) desempenha um papel chave na fase aguda do AVC. De um lado, o aumento da PA melhora a pressão de perfusão cerebral (PPC). Do outro lado, o aumento excessivo pode piorar o edema e/ou o sangramento cerebral.

Esse paradoxo se aplica tanto para o AVC hemorrágico como para o AVC isquêmico – mas aqui o grande AVCi, quase hemisférico (“LVO – large vessel occlusion”). Desse modo, não é surpresa que um grande estudo de acompanhamento de pacientes com AVC agudo tenha mostrado uma relação em “U” entre PA na admissão/primeiras 24h e desfecho/prognóstico.

Figura 1. Resultado do estudo “International Stroke Trial”, com relação entre PA e desfecho. Observe na linha superior, tracejada, a relação em formato de U entre PA sistólica e morte ou sequelas (“dependency”) – se PA muito alta ou muito baixa, pior para o paciente (stroke. 2002;33:1315-1320)

A grande dificuldade está em estabelecer os limites da PA, superior e inferior. Tudo o que conversarmos neste texto é baseado na melhor evidência disponível até agora, mas não são (ainda) verdades absolutas na medicina.

 

AVC isquêmico sem trombólise: nesse cenário, o vaso ainda está total ou parcialmente ocluído. A prioridade é manter sua perfusão e, por isso, tolera-se mais hipertensão que o usual – até PA sistólica 220 mmHg e/ou diastólica 120 mmHg. Caso seja necessário tratar a PA, evite reduções superiores a 15% nas primeiras 24 horas e use drogas de ação rápida e meia vida curta. Nada de captopril sublingual!!! Prefira nitroprussiato (pacientes mais graves, com acesso profundo e PAM) ou nitroglicerina (pacientes menos graves, acesso periférico e sem PAM). No Brasil, não temos labetalol ou nicardipino, que os livros textos em inglês tanto recomendam…

AVC isquêmico com trombólise (química ou mecânica!): há um risco pequeno, mas real, de transformação hemorrágica e por isso as diretrizes recomendam manter PAS < 180/185 mmHg e PAD < 105/110 mmHg. Da mesma forma que explicado acima, prefira drogas parenterais de meia vida curta. Estudos mostram que reduzir a PA > 10/15% e/ou PA média < 85 mmHg e/ou PAS < 140 mmHg estão associados com pior prognóstico (= mais sequelas).

AVC hemorrágico: estamos falando aqui do clássico AVC lobar. Não se aplica à hemorragia subaracnoide por aneurisma roto nem para o TCE. Diversos estudos (INTERACT I e II e ATACH I e II) avaliaram o efeito da redução aguda (< 24h) da PA, com o objetivo de reduzir o volume de sangramento. Contudo, a maioria foi negativa. Uma revisão sistemática recente investigou o pool de pacientes destes estudos e mostrou que, apesar de tolerada, a redução da PA para níveis < 140 mmHg não melhorou o prognóstico e esteve associada com maior risco de piora da função renal. Desse modo, a maioria dos autores recomenda que você trabalhe com a PA sistólica em torno 160 mmHg (140-180) e a diastólica em torno de 110 mmHg. Qual a exceção? O paciente em coma, isto é, Glasgow < 8. Nesse cenário, a prioridade é monitorar a pressão intracraniana e ajustar a PA para manter a PPC > 70 mmHg.

Fonte: http://pebmed.com.br/2017/04/03/controle-da-pressao-arterial-no-avc-agudo-o-que-precisamos-saber/