Morfologia e função cardíacas em pacientes renais crônicos, com ou sem diurese residual, em tratamento hemodialítico Cardiac morphology and function in hemo-dialysed patients with and without residual diuresis
Autores: Salustiano Araujo; Helton P. Lemes; Danny A. Cunha; Vinicius S. Queiroz; Daniela D. Nascimento; Sebastião
Rodrigues Ferreira Filho
RESUMO:
Em pacientes com doença renal crônica (DRC) em hemodiálise (HD), a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) está relacionada ao aumento do índice de resistência vascular periférica (IRVP) total e à sobrecarga de volume. A presença da diurese residual (DR) nesses pacientes possibilita maior controle volêmico. Avaliamos as modificações morfofuncionais do ventrículo esquerdo (VE) em pacientes com DRC em HD com e sem diurese residual. Trinta e um pacientes não-diabéticos foram divididos em dois grupos: com diurese residual (DR+) (n = 17) e sem diurese residual (DR-) (n = 14). Em ambos os grupos, DR+ vs. DR-, ocorreram diferenças no índice cardíaco (3,9 ± 0,20 vs.3,0 ± 0,21 L/min/m2; p = 0,0056), no índice sistólico (54 ± 2,9 vs. 45 ± 3,3 mL/b/m2; p = 0,04), no volume diastólico final (141 ± 6,7 vs. 112 ± 7,6 mL; p = 0,008), no diâmetro diastólico final (52 ± 0,79 vs. 48 ± 1,12 mm; p = 0,0072) e no IRVP total (1.1 21 ± 56 vs. 1.529 ± 111 dina.seg.cm-5; p = 0,001 ). O grupo DR+ apresentou menor espessamento relativo de parede (ERP) do que o DR- (0,38 ± 0,01 vs. 0,45 ± 0,01; p = 0,0008). A fração de ejeção (66,00 ± 1,24 vs. 66,0 ± 1,46%; p = 0,873) e o índice de massa ventricular esquerda (132 ± 6,0 vs. 130 ± 8,3 g/m; p = 0,798) foram similares em ambos os grupos. O volume de diurese residual correlacionou-se com o espessamento da parede ventricular (r = 0,42; p = 0,0186) e com o índice de resistência vascular periférica (r = -0,48; p = 0,0059). Em conclusão, a presença ou não da diurese residual, em pacientes com doença renal crônica e em hemodiálise, pode ser responsável por modificações na função cardíaca sistólica. Descritores: insuficiência renal crônica, remodelamento ventricular, diurese.
ABSTRACT:
In patients with chronic renal disease on hemodialysis, left ventricular hypertrophy is related to the increase in total peripheral vascular resistance and volume overload. The presence of residual diuresis enables greater control of these patients' blood volume. We evaluated the morpho- -functional changes of the left ventricle in patients with chronic renal disease on hemodyalisis treatment with and without residual diuresis. A total of 31 non diabetic patients were studied and they were divided into two groups: with residual diuresis (RD+) (n = 17) and without residual diuresis (RD-) (n = 14). In both groups, RD+ vs. RD-, using data from a Doppler echocardiogram were found differences, respectively, in the cardiac index (3.9 ± 0.2 vs. 3.0 ± 0.2 L/min/m2; p = 0.0056), systolic index (54 ± 2.9 vs. 45 ± 3.3 mL/b/m2; p = 0.04), end diastolic volume (141 ± 6.7 vs. 112 ± 7.6 mL; p = 0.008), end diastolic diameter (52 ± 0.7 vs. 48 ± 1.1 mm; p = 0.0072) and total peripheral resistance index (1121 ± 56 vs. 1529 ± 111 dyne.sec.cm-5; p = 0.001 ). RD+ had lower relative wall thickness than RD- (0.38 ± 0.01 vs. 0.45 ± 0.01; p = 0.0008). The ejection fraction and the left ventricular mass index were similar in both groups. The urinary 24-hour volume correlated with the relative wall thickness (r = -.42; p = 0.0186) and with peripheral resistance index (r = -0.48; p = 0.0059). In conclusion, there were distinct ventricular geometric patterns and different functional performances between RD+ and RDgroups. The presence of residual diuresis can be responsible by these modifications in heart systolic function.
Descriptors: chronic kidney failure, ventricular remodelling, stroke volume
INTRODUÇÃO
Embora a taxa de filtração glomerular seja bastante baixa em pacientes com doença renal crônica (DRC), os volumes diários de diurese residual podem variar de anúria a poliúria em indivíduos diferentes. A preservação da diurese residual (DR) auxilia na depuração de substâncias de baixo e médio pesos moleculares, permitindo assim maior remoção de fluido1 , melhora do estado nutricional2,3 e da qualidade de vida4 do paciente, além da manutenção parcial de algumas funções endocrinas do rim.5 Durante o tratamento conservador de pacientes com DRC,6 observa-se que o declínio do rítmode filtração glomerular está associado à hipertrofia ventrícular esquerda (HVE).7-11 A presença de HVE, por sua vez, constitui em importante fator independente de risco cardiovascular para os pacientes com DRC.7,8,12,13 Os pacientes quando emterapia renal substitutiva (TRS) - estágio V6 - podem apresentar maior ou menor declínio da função renal residual (FRR) na dependencia do método dialítico utilizado.14 Assim, os pacientes em hemodiálise (HD) reduzem a FRR com maior rapidez do que aqueles em diálise peritoneal (DP).14-17 A redução da FRR está associada com a progressão da HVE e à maior mortalidade cardiovascular em pacientes em DP12,18,19. Nos pacientes submetidos ao tratamento hemodialítico, a pressença de HVE é relatada em vários estudos;9,10,12,20,21 entretanto, poucos estudos referem a HVE associada aos aspectos morfológicos e funcionais do ventrículo esquerdo (VE) e suas relações com diferentes volumes de diurese residual. Assim, o objetivo do presente estudo foi o de verificar as possíveis diferenças morfologicas e funcionais do VE de pacientes em hemodiálise crônica que apresentam ou não diurese residual.
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PACIENTES E MÉTODOS
Pacientes/Protocolo
Trata-se deum estudo transversal cujos pacientes foram recrutados em uma clínica particular de hemodiálise. Como critérios de inclusão eram necessarios ser portadores de DRC e estarem em tratamento hemodialítico, regularmente três vezes por semana, e que concordaram em participar do estudo.. Foram excluídosos pacientes com tempo de tratamento hemodialítico menor do que três meses, história clínica pregressa de doença cardiovascular, diabéticos e com pressão arterial sistêmica não-controlada. Ao ecocardiograma, pacientes com fração de ejeção (FE) < 55% e com alteração segmentar na contratilidade do VE também foram excluídos.22,23 Assim, dois grupos foram criados: DR+, constituído de pacientes com diurese residual diária > 100 mL/24 horas (n = 17; 11B e 6@), e DR- constituído de pacientes com diurese residual diária < 100 mL/24 horas (n = 14; 9B e 5@) (Tabela 1). Os grupos foram avaliados quanto aos aspéctos clínicos e laboratoriais:: pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), duração do tratamento hemodialítico (DTH), volume urinário de 24 horas (VU24hs), hemoglobina (Hb), cálcio sérico (Ca), paratormônio (PTH), albumina sérica (Alb) e índice de resistência vascular periférica (IRVP) total. Esse estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Uberlândia.

Figura
MÉTODOS
A PAS e a PAD foram imediatamente obtidas antes da sessão de HD utilizando o braço oposto à fístula AV e representavam a média das últimas dez sessões. A pressão arterial média (PAM) foi calculada usando a fórmula PAD + (PAS-PAD/3), e o IRVP total foi calculado usando a fórmula (PAM-PVC/DC) x 80, onde PVC é a pressão venosa central, que sempre foi considerada valor igual a zero (dina.seg.cm-5).24,25 Os valores pressóricos foram expressos em mmHg. O VU24hs (mL) foi coletado durante o período interdialítico. O ganho ponderal interdialítico (GPI) representa a diferença entre o peso corporal imediatamente após a sessão de HD e o peso obtido imediatamente antes da próxima sessão de HD. O valor do GPI considerado foi a média aritmética das últimas dez sessões de HD. A avaliação da adequação da diálise foi realizada através do Kt/V. O Kt/V é definido como o clearance de uréia do dialisador (K, obtido do fabricante em mL/min), multiplicado pela duração do tratamento dialítico (t, em minutos) dividido pelo volume de distribuição de uréia no corpo (V, em mL). Valores bioquímicos plasmáticos foram obtidos através de métodos padronizados previamente descritos.26-28 O ecocardiograma por Doppler utilizou um transdutor Acuson-Aspen® C2-4 Mhz e foi realizado 20 horas após o término da sessão de HD, no período interdialítico, por um examinador experiente e cego quanto ao protocolo. As variáveis ecocardiograficas foram analisadas de acordo com os critérios da American Society of Echocardiography.22,29-31 Para determinar a espessura relativa da parede (ERP), foi utilizada a medida da espessura da parede posterior (EPP) do VE.32-35 Os seguintes parâmetros também foram avaliados: Fração de ejeção (FE), índice sistólico (IS), índice cardíaco (IC), volume diastólico final (VDF) do VE, diâmetro diastólico final (DDF) do VE, espessura septal interventricular (ESIV) e índice de massa do VE (IMVE).22,24,35 Além disso, o fluxo sanguíneo na fístula arteriovenosa (FSAV) foi avaliado com o mesmo equipamento ecocardiográfico.37,38
Análise Estatística
O programa GraphPad Prism, versão 5.0 para Windows (GraphPad Software, San Diego Califórnia, EUA) foi usado na análise estatística. Testes t e de Wilcoxon foram conduzidos para comparar as médias entre os grupos. Valores < 0,05 foram considerados significantes. O coeficiente de correlação utilizado foi o coeficiente de Pearson. Os dados foram apresentados como médias ± erro padrão (§ ± EP). Teste de regressão múltipla foi realizado quando H0: resistência vascular não era uma variável dependente do tempo de tratamento e/ou da diurese residual e/ ou do PTH e/ou da pressão arterial média; enquanto H1: resistência vascular era dependente de pelo menos uma das variáveis citadas acima. O programa Bioestat 5.0 foi usado para esses cálculos e o erro alfa = 0,05 foi considerado como nível de decisão.
RESULTADOS
Características clínicas e laboratoriais de ambos os gr]s são apresentadas nas Tabelas 1 e 2. Morfologia e função cardíacas em pacientes renais crônicos, com ou sem diurese residual, em tratamento hemodialítico
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Dados Morfológicos do VE
A espessura relativa da parede (ERP) foi significantemente menor no grupo DR+ do que no grupo DR- (0,38 ± 0,01 vs. 0,45 ± 0,01; p = 0,0008) (Figura 1). Correlações significantes foram encontradas entre a ERP e o tempo de HD (r = 0,40; p = 0,024), índice sistólico (r = - 0,61; p = 0,0003), índice cardíaco (r = -0,56; p = 0,001) e VU24hs (r = -0,42; p = 0,01). O DDF foi maior no grupo DR+ (52 ± 0,7 vs. 48 ± 1,1; p = 0,0072), e encontramos correlação positiva significante entre o DDF e o VU24hs (r = 0,41; p = 0,022) e correlação negativa entre o DDF e a ERP (r = -0,60; p = 0,0003). Morfologia e função cardíacas em pacientes renais crônicos, com ou sem diurese residual, em tratamento hemodialítico
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Figura 1. Espessura relativa da parede (ERP) e índice de resistência vascular periférica (IRVP) total nos grupos de pacientes DR+ (com diurese) e DR- (sem diurese).
Função do VE e Dados Hemodinâmicos
O índice cardíaco dos pacientes foi significantemente mais alto no grupo DR+ do que no grupo DR- (3,9 ± 0,2 vs. 3,0 ± 0,2 L/min/m2; p = 0,0056). Foi observada correlação significante e negativa entre o IC e a ERP (r = -0,56; p = 0,001). O IS foi significantemente mais alto no grupo DR+ (54 ± 2,9 vs. 45 ± 3,3 mL/b/m2; p = 0,0403), bem como o VDF (141 ± 6 vs. 112 ± 7 mL; p = 0,0081). O IRVP total era significantemente mais baixo no grupo DR+ (1,121 ± 56 vs. 1,529 ± 111 dina.seg.cm-5; p = 0,001) (Figura 1, Tabela 1). O BFAV não era estatisticamente diferente entre os grupos DR+ e DR- (1,8 ± 0,6 vs. 1,4 ± 0,6
L/ min/m2; p = ns). Foi observada correlações positivas e significantes entre o índice sistólico e o índice de massa ventricular esquerda (r = 0,51; p = 0,0039), entre o índice de resistência periférica total e a espessura relativa da parede (r = 0,51; p = 0,0036), e negativas entre o índice sistólico e a espessura relativa da parede (r = -0,61; p = 0,0003). O IRVP total se correlacionou com o IC, IS, ERP e VU24h (Figuras 2 e 3) (Tabela 2). Para a análise de regressão múltipla, o IRVP total foi considerado como uma variável dependente, enquanto o tempo de tratamento, diurese residual, PTH e PAM foram considerados como as variáveis que poderiam influenciar o índice de resistência periférica. Foi observado que a regressão F = 4,26; p = 0,041 rejeitou H0 e os seguintes coeficientes parciais: tempo (t: -1,47; p = 0,152); diurese residual (t: -3,35; p = 0,0023); PAM (t: 0,490; p = 0,490) e PTH (t: = 0,498; p = 0,6225).
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Figura 2. Correlações entre Diurese Residual (DR), IRVP total e ERP.
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Figura 3. Correlações entre IRVP total, índice cardíaco (IC), índice sistólico (IS) e ERP.